האם ניתן לבצע השתלת שיניים בחולי סוכרת?

שיקולי סיכון בסוכרת ובחולים עם נסיגת חניכיים

סוכרת בלתי מבוקרת גורמת עיכוב בהחלמת פצעים וביצירת רקמת חיבור חדשה עקב חסימת תפקוד נויטרופילים (על ידי תוצרים סוכריים מתקדמים – AGEs). בחולים אלו יש סיכון מוגבר לזיהומים לאחר ניתוח ולדלקת סביב שתל (peri‑implantitis) – תופעה שנצפתה במחקרי מטא־אנליזה בתדירות כפולה בשוררים לא מאוזנים. גורמי סיכון נוספים מוכרים כוללים עישון, צריכת אלכוהול גבוהה ומחלות חניכיים לא מטופלות. חולים עם נסיגת חניכיים משמעותית (סימן למחלות חניכיים כרוניות) נמצאים בסיכון גבוה לאובדן עצם תומכת ולהידרדרות ברקמה הרכה סביב שתל – לכן יש לטפל בהן בחזית: הסרת אבנית ואבצסונים, הקצעת שורשים או הרמת רקמות רכות/עצם לפני השתלה. טיפול נכון במחלות חניכיים אצל הסוכרתיים תורם גם לשיפור איזון הסוכר.

ניהול סוכרת לפני ההשתלה

יש לערוך הערכה מטבולית מקיפה במעקב משותף של רופא השיניים והרופא הממלא מטפל בסוכרת. על החולה להביא בדיקה עדכנית של HbA1c, ויש לשאוף לערכים בטווח היעד (לרוב 6–7%). במקרה של A1c גבוה (>10%), מומלץ לדחות את ההשתלה עד איזון טוב יותר. בנוסף ל-HbA1c יש לבדוק גלוקוז מהיר לפני הניתוח: ערך סוכר בצום עד 180 מ"ג/ד"ל נחשב בטוח, ואילו מעל 240 מ"ג/ד"ל מצביע על סיכון גבוה (יש לטפל יתר ולשקול דחייה או מתן אנטיביוטיקה מונעת). החולה יקבל הנחיות צום מבוקר ותיאום מנות אינסולין/תרופות, בהתאם לפרוטוקול המקובל (בדרך כלל הפחתה של מינון אינסולין ארוך-שפעה ביום שלפני ובבוקר ההליך). רצוי לקבוע את הניתוח בבוקר ולהימנע מצום ממושך.

פרוטוקול כירורגי ואנטיביוטי

במהלך הניתוח יש לשמור על שימור רקמות מקסימלי; במקרים מורכבים כמו העמסה מיידית או הרמת סינוס יש לשקול זריז כלים חלופיים (למשל שתלים קצרים או ניתוחים בשלבים) כדי להמעיט בפגיעה ברקמה. יש לבצע שטיפות פה בחומר אנטיספטי (כגון כלורהקסידין 0.12%) לפני ההליך ולהדגיש היגיינה קפדנית לאחריו. מתן אנטיביוטיקה מונעת אינו שגרתי לכל חולה; לפי הנחיות ישראליות ניתנת החלטה אינדיבידואלית לפי איזון הסוכר וסיכון הזיהום. במטופל מאוזן ניתן לשקול מנה פרופילקטית חד‑פעמית (למשל 2 גרם אמוקסיצילין 1–2 שעות לפני ההליך); חולים עם אלרגיה לפניצילין יקבלו תחליף כגון אזיתרומיצין 500 מ"ג או דוקסיציקלין 100 מ"ג. יש להימנע משימוש מיותר בקלינדאמיצין עקב סיכון לזיהום C. difficile. לאחר ההשתלה יש להמשיך טיפול אנטיביוטי או יריות נוספות כשיש צורך (למשל בגשרים, השתלות עצם) ולרוב מרשימים אנטיביוטיקה למשך מספר ימים במטופלים בסיכון.

מעקב ריפוי והישרדות שתלים

השתלות מוצלחות בחולי סוכרת נשארות בסביבות 90–95% בטווח הקצר, בדומה לבריאים, כשמדובר בחולים מבוקרים. עם זאת, בקרב סוכרתיים שאינם מבוקרים עלו סימנים להגדלה של דלקת הרקמה הרכה ועלייה באובדן העצם השולחני לאורך שנים. בנבדקים עם HbA1c גבוה (>8–10%) נרשמו לעתים עומק כיסים פרי-אימפלנטליים גדולים יותר ואובדן עצם מרבי מוגבר. לכל אורך תקופת ההחלמה מומלץ לבצע ביקורות קרובות – בדיקת ריפוי הרירית, הסרת תפרים מיידית (במידת הצורך), ומעקב רנטגני מותאם. יש למדוד את רמות הסוכר באופן קבוע ולהתייעץ בהמשך עם אנדוקרינולוג, תוך התאמת טיפול תרופתי במידת הצורך. אם מיוחד, מומלץ להימנע מעומס כירורגי נוסף עד לוודאות חזרה למצב מתון של סוכר.

תיאום רב-תחומי בקליניקה

בפרקטיקה המתוארת (מרפאת ד"ר אלבז) מנוהל תהליך עבודה מובנה: הפניה מתואמת עם אנדוקרינולוגים ומרפאות סוכרת, בדיקת רקע רפואי ממצה כולל סטטוס גליקמי ומחלות רקע. יש להחליף מידע עם הרופא המטפל בסוכרת, לתאם טיפול בבוקר הניתוח (המטופל מוזמן להיבדק אצל רופא השיניים לפני כן ולוודא כי ערכי הסוכר בטווח התקין) ולהנחות את המטופל על טיפול תרופתי מותאם (למשל הפחתת מינון אינסולין קצר-טווח ביום הניתוח). חשוב לערוך דיון מודע בהחלטת ההסכמה המודעת: להסביר למטופל את האפשרות של ריפוי איטי יותר, התפחות הסיכונים לזיהום והידרדרות החניכיים, ואת חשיבות שמירה על רמת סוכר טובה במשך השבועות שלאחר ההשתלה. בקריטריוני מיון בקליניקה נמנים: איזון סוכר טוב, מוטיבציה לשמירה על היגיינת הפה, היעדר זיהומים פעילים בפה, ושיפור מצבו הכללי. שילוב עבודת הצוות מאפשר קבלת החלטות מושכלת – למשל, דחיית הניתוח במקרה של היפרגליקמיה חוזרת או ריכוך ההליך לאחר טיפול בפריודונטיטיס פעילה.