חסרון עצם בלסת הוא גורם מפתח באילוץ טיפולי בהשתלות שיניים, אך כיום קיימות שיטות מתקדמות לשיקום העצם ולאפשר התקנת שתלים גם במצבים מורכבים. שיקום עצם יכול להתבצע בגרפטים עצמוניים, אלוגניים, זואוגניים או סינתטיים, בשילוב ממברנות וגירויים ביולוגיים, ולעיתים במקביל להרמת הסינוס. לחלופין נעשה שימוש בפתרונות ייעודיים (כגון שתלים בזאליים או זיגומטיים) שמנוצלים בעצם חזקה אחרת. מחקר ישראלי עדכני רחב-היקף מצא ששיעור ההצלחה הקלינית של שתלים בליווי השתלת עצם גבוה מאוד (≈97.8%), דומה לשיעור בהשתלות שגרתיות.
שיטות לשיקום עצם לפני השתלה
גרפטים עצמוניים (Autograft): לקיחת עצם מהמטופל עצמו (לרוב מקופת הירך, הלסת התחתונה או עצם הזגוגית) והשתלתה באזור הדליל. היתרון המרכזי הוא יכולת יצירת עצם מלאה (כולל תאים ועצמונדותקציה), כיוון שהגרפט מכיל תכונות אוסטאוגניות ואוסטאינדוקטיביות מלאות. חסרון עיקרי – ניתוח נוסף באתר התורם, עם כאב וסיכוני סיבוכים (כגון זמם ונפיחות), וכמות חומר מוגבלת. זו נחשבת לשיטת ה"סטנדרט הזהב" לשיקום עצם גדול.
גרפטים אלוגניים (Allograft): עצם מודגרת מתורם אחר (כגון עצם קפואת מנפטר). היתרון – אין צורך בניתוח שני להבאת חומר, וזמינות גבוהה של חומר לבניית שיניים. חסרונו – תהליך ההחלמה איטי יותר כי הגרפט מהווה בעיקר מסגרת הולכת עצם (שאינה מכילה תאים חיים). שיעורי ההצלחה דומים לאלו של גרפט עצמוני (מעל 96%–97% לרוב), אך החיבור עמו מתבצע במתינות יתר.
גרפטים זואוגניים (Xenograft): עצם מן בעלי חיים, לרוב מפרות .מציע מקור עצם גדול ועלות פחותה, והוא אוסטאוקונדוקטיבי טוב (תומך בצמיחת העצם של המטופל). חסרון – תהליך ההתמרה לעצם אנושית איטי, ולעיתים נותר מעט מהחומר כגוף זר. עם זאת, שימוש בזואוגראפטים הוא מקובל בסינוס ליפט ומעקב ארוך טווח הראה הסתגלות טובה.
חומרים סינתטיים (Alloplastic): תחליפי עצם מלאכותיים (כגון הידרוקסיאפאטיט, בטא-טרי-סידן וכו׳). יתרונם שאינם ביולוגיים (אין סיכון להעברת מחלה) והם זמינים ללא הגבלה. כמו בזואוגראפטים, הם בעיקר אוסטאוקונדוקטיביים בלבד. הם נספגים לקראת סיום ההחלמה, ולעיתים המחקר מציין שילוב שלהם עם חומרים ביולוגיים לשיפור ההצלחה.
ממברנות (Guided Bone Regeneration): נחמה למניעת צמיחת רקמות רכות אל תוך מקום הגרפט. מפרידים בין רקמת העצם לרקמת החניכיים. ממברנות קולגן ספיגתיות נפוצות, ולעיתים נעשה שימוש בממברנות קשיחות/טיטניום במקרים מסוימים. שיטה זו מאפשרת איטום סביב הגרפט וגדילה מכוונת של עצם חדשה. חסרונה – עלות נוספת, והן עלולות להיחשף אם הרקמה לא נסגרת היטב, מה שיכול לגרום לזיהום.
הרמת סינוס: הליך בניית עצם ברכס הלסת העליונה מתחת לסינוס המקסילרי. קיימות שתי גישות עיקריות: פתוחה (גשן צדדי) וסגורה (גישה קרמלית). בהרמת סינוס פתוחה נוצר חלון דופן בהיקף צד הסינוס, ביישום עצם ואפשרויות בנייה גדולות (מעבר ל-5 מ"מ עצם חדשים). בשיטה זו מקבעים גרגרי עצם (עצמי/אלוגני/זואוגני/סינטטי) או בלוק עצם ולבסוף סוגרים. התהליך מאפשר השלמת עצם משמעותית, אך זוהי ניתוח מורכב עם זמן החלמה ארוך יחסית – לרוב 6–9 חודשים עד להשתלה סופית. בהרמת סינוס סגורה (גישה דרך המקום של השתל עם שימוש באוסטאוטומים) הרמת העצם מוגבלת (2–4 מ"מ), אך ההליך קל יותר עם פחות תופעות לוואי והתאוששות מהירה יותר (~4–6 חודשים עד לעומד בהשתלה). שני סוגי ההרמות משמשים במצב דומה – במטופלים עם עצם קרוב לסינוס דקה שלא מאפשרת איחוי שתל ללא התערבות.
טכניקות נוספות (מינימליות יחסית): כירורגיה זעירה כגון סגירת הרכס השארת שתל מיידית בקופסה שלא תנוצל, השתלות קצרות או All-on-4 – כולם שואפים לצמצם את התערבות העצם. למשל, במקרה של הרס רוחבי של העצם נעשה לפעמים הרחבת הרכס (בעזרת קיטוע ממוקד) או הכנסת שתלים קצרים במיוחד. גישות אלו מתאימות לאתרים בעלי עצם בצורת “דק/צר” ומאפשרות השתלה כמעט ללא גרפט. היתרון בכך – לעיתים אין צורך בבנייה עתירת עצם. החסרונות – יכולת תיקון מוגבלת (לרוחב קטן) וסיכויי הצלחה מעט נמוכים יותר.
שימוש בחומרים ביולוגיים (Growth factors): כדי לזרז גדילת עצם ניתן להוסיף BMP פרפראטים של תורמי צלחתיות (PRP/PRF) או תאים מזניים. לדוגמה, BMP-2 (RhBMP-2) מוכר כמשפר משמעותית ריפוי במקרים של בנייה אלבולורית. תוצאות מחקרים מצביעות על שיפור במלאות העצם, אולם החיסרון הוא העלות הגבוהה והצורך במינונים מדויקים. גורמי גדילה מתאימים כעזר לצד גירוי גרפט, ובחלק מהמקרים מאפשרים צמצום זמן ההחלמה ב-1–2 חודשים.
שתלים בזאליים/זיגומטיים: בשיטות אלה מתקינים שתלים באזורים אחרים שבהם העצם חזקה, בלי להמתין לגרפט כלל. שתלים בזאליים שתלים מיוחדים הננעצים אל שכבות העצם העמוקות. היתרון – העמסה מיידית, לא נדרשת בניית עצם מקדימה, והמטופל מקבל שיניים קבועות בזמן קצר. החיסרון – טיפול דורש מומחיות מיוחדת, וגישה כירורגית מאתגרת. תיעוד מצביע על אחוזי הצלחה גבוהים (במקרים מסוימים מעל 90% לאורך שנים) בשיקום לבעלי חסר עצם קיצוני. שתלים זיגומטיים: גישה אחרת למקרים של עצם עליונה דלילה במיוחד. השתל (אורך ממוצע 30–52 מ"מ) מעוגן בעצם הלחי (עצם הזיגומה). ההשתלה מאפשרת שחזור מיידי של שיניים קבועות ב-24 שעות – המטופל חוזר לתפקוד מהיר. היתרונות: אחוזי הצלחה גבוהים במיוחד (מחקרים מדווחים על 90–95% לאחר 5–10 שנים), חיסכון בניתוחים מקדימים ובניית עצם, ושיפור דרמטי באיכות החיים. החסרונות: הליך מורכב, סיכונים נדירים כגון פגיעה בסינוס או עצב, ועלות טיפול גבוהה.
מהלך טיפולי טיפוסי ולוחות זמנים
בהערכת מצבו של המטופל מבוצעים צילום תלת-ממדי (CBCT) ובדיקות חלל הפה כדי לתכנן את השתלים. לעיתים נדרשת עקירה ואוגמנטציה (גרפט) ראשונית – למשל הרמת סינוס או בנייה רוחבית – במסגרת פעולה כירורגית. לאחר ניתוח בניית העצם מתחילה תקופת החלמה ראשונית של כשבועיים ועד שבוע, הכוללת כאב ונפיחות קלים. לאחר מכן נכנסת העצם המתחדשת לתהליך איחוי הדרגתי שנמשך כמה חודשים. תלוי בשיטה, משך ההחלמה המלא עד להנחת שתלים נע בין כ-3–6 חודשים בגרפטים קטנים, ויכול להגיע ל-9–12 חודשים בגרפטים גדולים או בהרמת סינוס נרחבת. בהליך בו השתל הונח מיד עם הגרפט (העמסה מיידית), אפשר להמשיך לשלב השיקום המיידי של שתלים זמניים, אך במעקב נמצא שהסרת השתלים והמתנה לתהליך איטי יותר נותנת אחוזי קליטה יציבים. בהשלמת ריפוי העצם מושתלים כתרים או גשרים קבועים. במרבית המקרים, כולל תקופת האוסטאואינטגרציה של השתלים עצמם (3–4 חודשים) והתקנת הכתר הסופי, יש צורך בסך הכל בכ-4–9 חודשים עד לסיום הטיפול.
יתרונות וחסרונות, אינדיקציות וניגודיות
כל שיטת שיקום עצם מתאימה למצב מסוים ולכל מקרה פרטני. באופן כללי, גרפט עצמי מתאים לגרעונות עצם נרחבים (למשל בניית איבוד עצם רב-ממדי), אך על המטופל לשאת בסיבוכים של אתר התורם. גרפט אלוגני/זואוגני/סינטטי עדיף כשכמות עצם פחות דרמטית, או כשחשוב להימנע מהניתוח האחורי. משתמשים בהם גם בסינוס ליפט. חסרונם – תהליך איטי יותר, ודורשים סבלנות וריפוי ממושך. הרמת סינוס אינדיקציה בלסת עליונה אחורית עם עצם דקה; אם מבוצעת רכה יש להמטופלים בריאות תקינה (התערבות משנית עדינה). שתלים בזאליים/זיגומטיים מיועדים לחסרי עצם קשים שלא מתאימים לגרפט רגיל, אך הם דורשים כירורג מומחה ולכן מוגבלים למרפאות מתאימות.
פרט לכך, חשוב לזכור ניגודיות רפואית: מצבים כמו סוכרת בלתי מאוזנת, מחלות עורקים, טיפולים כימותרפיים או קרינה לפנים עלולים להכביד על החלמת העצם והגברת הסיכון לדחיית השתל. עישון כבד ומערכת חיסונית מוחלשת (אוטואימוניות, סטרואידים ארוכי טווח) מגדילים את הסיכון לזיהומים ולכישלון השתל. לכן כל גורם רקע רפואי נבחן בקפדנות לפני טיפול.
שיעורי הצלחה וגורמי סיכון
להשתלות הדנטליות בצלחיית עצם עמדו במחקרים שיעורי קליטה גבוהים מאוד: סדרות גדולה הראו שהצלחה כוללת עומדת סביב 97–98%. אף שההסתגלות עצמה נדירה, מעקב ארוך טווח מצא שמרבית הכישלונות מתרחשים בשנה הראשונה – מחסור בתמיכת עצם גורם לכישלון מוקדם אם מחדירים שתל ללא בניית עצם. במחקר ישראלי נבחן היסטוריית כ־46,000 שתלים עם גרפט סימולטני: שיעור הפגיעה הכולל היה כ־2.17% (סיכויי הצלחה 97.83%), בדומה להצבת שתל רגיל. משתנים שמעלים את הסיכון לכישלון היו: ביצוע השתלה מיידית (immediate) – כ־3.08% כישלון לעומת 2.07% בשתל דחוי, חוסר עצם רב, מיקום בשן טוחנת בלסת העליונה, ומעמד סוציו-אקונומי נמוך. כמו כן, זיהום מקומי והיגיינה ירודה תורמים לכישלון; גורמי סיכון לזיהום כוללים מחלות רקע (אוטואימוניות, סוכרת), עישון והיגיינה לקויה. לצד זאת, הוכח ששימוש נכון בגרפט סימולטני אינו מקטין את אחוזי ההצלחה באופן משמעותי.
המלצות פרקטיות למטופלים
- בחירת רופא וחדר טיפולים: בחרו מנתח בעל ניסיון רב בהתערבויות בניית עצם והשתלות. טיפול מקצועי פחית סיכון לכישלון ולטראומה סביבתית.
- התכוננות לפני ניתוח: עקירות ופעולות קודמות טובות צריך להיעשות דקות ככל האפשר לפני השתלת השתלים. יש להתמודד עם דלקות חניכיים או סינוסיטיס טרם ההליך, ולוודא מצבו הבריאותי של המטופל (בדיקת סוכר, ויטמינים וכו׳).
- התאוששות וטיפול אחרי ניתוח: לאחר הניתוח חשוב לנוח, להימנע מעישון במשך לפחות חודשיים ולאמץ היגיינה אוראלית קפדנית (שטיפות מי פה צחצוח עדין). הצחצוח ואיכות ההיגיינה בפה הם קריטיים: צחצוח מוקפד, חוט דנטלי ושמירה על ניקיון מבטיחים אוסטאואינטגרציה טובה יותר.
- מזון ופעילויות: בצעדי הריפוי הראשוניים יש לצרוך מזונות רכים ולהימנע מהעמסת מאמץ על אזור ההשתלה. עקבו אחר הנחיות הרופא לגבי הפחתת נפיחות וכאב (קירור, תרופות). אל תיגעו באזור בהגיינה במברשת קשה במיוחד בשבועיים הראשונים.
- ביקורת ומעקב: הקפידו על ביקורות סדירות אצל הרופא (לרוב כל 2–3 חודשים עד ליציבות מלאה). מעקב קרוב מזהה סכנות מוקדמות (זיהום, נסיגת עצם) ומבטיח תגובה מידית.
לוח זמנים טיפוסי: לאחר הטיפול הראשוני, המטופל חוזר לרוב לפעילות רגילה בתוך כשבוע. תקופת אוסטאואינטגרציה מלאה אורכת כמומוצע 3–6 חודשים (בטיפול רגיל). בסיום ההליך מוצבים גשרים או כתרים קבועים.
טבלת השוואת שיטות שיקום עצם
| שיטה | חומר/מקור | יתרונות | חסרונות | זמן החלמה משוער |
| גרפט עצם עצמונית | עצם פרוקסימלית מהמטופל | התחדשות עצם מלאה (כולל תאים), ללא סיכון ביולוגי | דורש ניתוח נוסף באתר תורם; כאב וציור מוגבר | 3–6 חודשים |
| גרפט עצם אלוגנית | עצם מתורם (נפטר, קפוא) | אין צורך באתר תורם, נפח עצם גדול זמין | רק הולכת עצם (אין תאים חיים); ריפוי איטי יותר | 3–6 חודשים |
| גרפט עצם זואוגנית | עצם מפרה/בקר (ביו-אס) | מקור זמין המון; יציבות תלת-ממדית טובה | אינטגרציה איטית, עשוי להישאר כתוספת בגוף זר | 3–6 חודשים |
| חומר סינטטי (אלופאסטי) | הידרוקסי-אפאטיט, בטא-טרי-סידן | ללא סיכון הדבקה, יציבות מבנית טובה | רק הולכת עצם, נסיגה איטית; דורש סביבה מתאימה | 3–6 חודשים |
| הרמת סינוס פתוחה | גרגרי עצם + ממברנה | הגדלת עצם משמעותית בלסת עליונה | פרוצדורה פולשנית; סיכוני סינוסיטיס; החלמה ארוכה | ~6–9 חודשים |
| הרמת סינוס סגורה | גרגרי עצם + ממברנה | ניתוח רך, פחות פולשני | הגבלה להעלאת עצם קטנה (כ-2–4 מ"מ בלבד) | ~4–6 חודשים |
| תוספי גדילת עצם (BMP/PRF) | BMP (חלבון) או פלזמה מרוכזת | מאיצים ריפוי העצם, עשויים לקצר תהליך | עלות גבוהה; לא תחליף לגרפט אלא תוספת | 3–4 חודשים |
| שתלים בזאליים/זיגומטיים | שתל מיוחד בעוגן עצמתי/עצם לחי | אפשרות שחזור מיידי ללא גרפט; אחוזי הצלחה גבוהים | הליך כירורגי מורכב; סיכונים (סינוס, עצב) גבוהים יותר; מתאים מצבים קיצוניים | 1–2 חודשים |
שאלות נפוצות (FAQ)
מתי צריך השתלת עצם לפני שתל?
במצב של עצם דקה מדי לאחזקה, כגון בלסת עליונה תחתית עם פחות מ-5 מ"מ עובי, יש לבנות עצם לפני (או בזמן) השתל. אם מעורב הסינוס, מבוצעת הרמת סינוס. אם ההרס עצם קיצוני ואין אפשרות לבנייה מספקת, בוחנים פתרונות מיוחדים (שתלים בזאליים/זיגומטיים).
כמה זמן תחזיק גומת העצם שנותרה אחרי העקירה?
אין כלל קשיח, אך מומלץ לבצע השתלת עצם או השארת השתל בהקדם לאחר עקירה. ככל שנדחה יותר (חודשים עד שנים), העצם מוססת והשתל הקבוע עשוי לדרוש בנייה מורכבת יותר.
האם התהליך כואב/מפלכתי?
רוב הבנייה הכירורגית נעשית תחת הרדמה ניתוחית (סדציה או הרדמה כללית קלה). כאב ראשוני אופייני ניתן לשליטה במשככי כאב. הסיכוי לנזק משמעותי לרקמות נמוך אם פועלים בצורה מוקפדת. חשוב לדווח לרופא על כל תחושת לחץ או נימול לאחר הניתוח.
האם דר אלבז והמומחים במרפאתו מטפלים במקרים כמו שלי?
מרפאת ד"ר אלבז בבאר שבע מתמחה בשיקום פה ובניתוחי פה מורכבים. צוות מרפאת ד"ר אלבז מנוסה בהשתלות מורכבות, עם ציוד הדמיה ותוכנה מתקדמת לתכנון מוקדם. במרפאה זו ניתן לקבל טיפול מותאם אישי גם במצבי עצם מורכבים, תוך הקפדה על סטנדרט טיפולי גבוה ונוחות מקסימלית למטופל.